martes, 19 de enero de 2016

La columna de Carlos Federico Smith: sin temor ante un cambio indispensable

A riesgo y casi que poco me importa, de que me tilden de socialista, conservador, enemigo de la Caja, estatista, etcétera, etcétera, pero deseo plantear en esta ocasión una posibilidad que considero es conveniente para mejorar la situación actual de servicios que presta la Caja a la ciudadanía, lo cual tiene, con toda razón, a muchos muy incómodos (para ponerlo en “suavecito”). Obviamente no es una idea original, pero hay un par de acontecimientos que me llevan a plantearla y los mencionaré.

En primer lugar, que es una experiencia ya en marcha en una nación que siempre se ha considerado como ejemplo del socialismo-democrático, si bien en los últimos años sus ciudadanos han electo a partidos liberales como sus gobernantes.  Me refiero a Suecia.  Allá, en el marco de una crisis fiscal -como la nuestra actual- logró reducir su gasto gubernamental de un 67% en 1993 a un 49% en el 2014. Redujo su tasa marginal de impuestos a las empresas en un 27% a partir de 1983, para tener ahora una del 57%, además de eliminar impuestos a la propiedad, a los regalos, a la riqueza y a la herencia.  Su deuda pública se redujo de un 70 por ciento del PIB en 1993, a un 37% en el 2010 y el déficit de su presupuesto se redujo de un 11% a un superávit de 0.3 por ciento en ese mismo lapso.  Pero no me interesa este aspecto general de la economía sueca, aunque debería servir de acicate para quienes estamos proponiendo que no se aumenten los impuestos y que sí se reduzca el gasto para salir de nuestro atolladero fiscal. 

Lo que sí me interesa destacar en esta ocasión es una reforma muy interesante dentro de su aún vigente estado de bienestar.  Específicamente, en lo que podría llamarse el sistema hospitalario de su Seguridad Social. Lo que los gobernantes, con un apoyo generalizado y de múltiples partidos políticos, ante la grave situación que experimentaba la atención médica a los ciudadanos en los hospitales, decidieron hacer debe ser expuesto con toda claridad: acudieron a que el sector privado participara en su seguridad social -en la parte hospitalaria- de manera que así aplicara el instrumental propio de las empresas privadas, a fin de lograr que el sistema hospitalario de su seguridad social fuera más eficiente. Casi nada; una reforma de esta naturaleza al corazón de su estado de bienestar: la salud de la sociedad. Llama la atención, ¿verdad?

Hay un hospital privado en Estocolmo -la capital sueca- llamado St. Göran, que presta los servicios propios de los hospitales estatales del sistema de seguridad social, sólo que es administrado privadamente; es más, es una propiedad privada. Eso sí, en su acuerdo con el estado sueco, el hospital St. Göran acata los lineamientos del contrato que han definido esencialmente las autoridades gubernamentales. Así, por ejemplo, a él pueden acudir los pacientes de cierta área de la ciudad, tal como lo hacen a cualquier otro hospital del estado. Asimismo, no cobra a los pacientes por los tratamientos, aunque, a fin de evitar el abuso con los servicios médicos (algunos creen que son gratis; esto es, que no implican costos), se cobra un monto nominal (no me pregunten de cuánto, pero sí que es un monto fijo y bajo). Obviamente la seguridad social sueca le paga según el acuerdo establecido. 

Este hospital es de propiedad privada desde 1999 y su dueña es una firma llamada Capio, y que, en la actualidad, es poseída por diversos fondos privados de inversión, incluyendo a Nordic Capital y a Apax Partners.  En aquél, los médicos, las enfermeras y el personal en general tienen su jefe y a una junta directiva a los cuales les rinden cuentas, tal como se hace en una empresa privada. En St. Göran han introducido prácticas que denominan “el modelo Toyota de producción”, así como una mejora permanente del “flujo” y la “calidad” en el servicio. En él grupos de médicos se reúnen para tomar decisiones en equipo, medidas que incidan en mejorías del servicio. Como dicen John Micklethwait & Adrian Woolridge, autores del libro del 2014, The Fourth Revolution: The Global Race to Reinvent the State [La Cuarta Revolución: La Carrera Global por Reinventar al Estado… lo pueden conseguir en Amazon y no sé si ya se tradujo al español]: “La focalización está en reducir los tiempos de espera y en incrementar el rendimiento (en inglés: throughput), que también tiene la ventaja adicional de reducir el número de enfermedades que son objeto de contagio en hospitales.” (P. 172).

En Suecia la información estadística de los hospitales es muy abundante y pública: cosas como las tasas de operaciones exitosas, lo cual incentiva la competencia entre ellos. Al hospital St. Göran le ha ido tan bien -así como a la nación sueca- que en el 2001, el Consejo del Condado de Estocolmo decidió ampliar el contrato con Capio hasta el 2021. Se considera que el sistema de salud sueco, en donde el St. Göran es un ejemplo de las nuevas políticas estatales, "se puede decir que es el más eficiente del mundo de naciones ricas.  La duración de estadía en un hospital en Suecia es de 4.5 días, en comparación con 5.2 días en Francia y 7.5 días en Alemania.” 

En segundo lugar, en Costa Rica hemos ido logrando algo similar, cual es la existencia de una serie de EBAIS que son administrados privadamente, sujetos a los lineamientos contractuales con la Caja Costarricense del Seguro Social, que es la que con el contrato define las políticas que deben cumplir. El mejor servicio ha sido evidente para muchos de los usuarios que los comparan con el que previamente tenían, cuando los EBAIS eran de plena propiedad y ejecución de parte de la Caja. Pero, ¡qué mejor que lo que indica un informe reciente del periódico La Nación del 11 de enero del 2016, bajo el encabezado “Costo de Ebáis de CCSS duplica el de cooperativas: Entidad admite que salarios más altos disparan gastos de operación.”! El estudio hecho por la Gerencia Médica de la Caja en agosto del año pasado, titulado, “Evaluación de costos, desempeño y cobertura general de las áreas de salud administradas por terceros (13 empresas privadas, entre ellas, cooperativas) versus referentes institucionales (6 de la Caja),” llega conclusiones muy importantes, algunas de las cual transcribo: “Los Ebáis (sic) de la Caja tienen una cobertura promedio del 36% de la población meta, mientras que en las cooperativas (empresas privadas) es del 50%... (aquellos; los de la Caja) tienen un indicador de desempeño inferior a los Ebáis en manos de terceros… El análisis de la Caja determinó que 11 áreas de salud administradas por terceros estuvieron calificadas entre los 15 sectores de atención a pacientes más eficientes del país en el 2014….”

Creo que eso es una indicación clara y definitiva de la eficiencia con la cual la empresa privada puede relativamente manejar mejor, los recursos públicos destinados a la salud de la ciudadanía.  

Por ello, expreso mi planteamiento para que la Caja haga el siguiente experimento, con base en los ejemplos del hospital St. Göran de Suecia y de los Ebáis administrados privadamente en Costa Rica.  Que llegue a un acuerdo con algún hospital privado del país, para que a éste lleguen pacientes de la Caja; no se les cobre por los servicios, más que un monto fijo y bajo para evitar los abusos, y que los privados sean quienes lo administren, sujetos a los lineamientos y principios contractuales a que lleguen de acuerdo con hospital. Yo esperaría como resultados una mayor satisfacción de los ciudadanos que somos partícipes del servicio médico de la Caja, reducción significativas de los costos, mejores procedimientos o desempeño en factores de interés y, por supuesto, sujeto a una evaluación constante de lo que tal vez signifique una reforma sustancial positiva de los servicios de salud de la seguridad social del país. Obviamente, nuestra Caja haría bien en obtener una invitación del gobierno sueco para que vayan allá los funcionarios pertinentes y observen in situ cómo es que está funcionado el hospital St. Göran y cuáles son los arreglos institucionalmente hechos que han garantizado su éxito. Me atrevo a afirmar que ésta visita sí sería muy productiva por lo que podemos aprender al respecto.  

Jorge Corrales Quesada

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