Cuando tengo la posibilidad de exponer en torno a un tema, como es este caso del papel de los colegios profesionales en nuestra sociedad y particularmente en nuestra economía, suelo empezar por una definición que ayude a entender el problema con toda claridad. Tal es el concepto de cartel económico, en donde se le define como un “acuerdo formal escrito o verbal entre varias empresas para fijar el precio de un producto y la producción de cada una de ellas, o para repartir geográficamente el mercado del producto.” (Campbell R. McConnell y Stanley L. Brue, Economía, decimotercera edición (Bogotá: McGraw-Hill Interamericana, S.A., 1997), p. 6-4). Para entender bien la definición, los lectores podemos traer a nuestra mente el caso de la Organización de Países Exportadores de Petróleo (OPEP), que, si bien menguada por razones como las que luego veremos, ha sido un claro acuerdo para fijar el precio del petróleo y dividir las cuotas de producción que corresponderían a cada uno de sus miembros.
En nuestro ámbito tenemos una forma de cartel, si bien no se trata de empresas sino de personas, así como tampoco de productos pero se refiere a la prestación de ciertos servicios. En la actualidad dicha especie de cartel es tema de debate entre ciudadanos interesados. Me refiero a la existencia de carteles organizados principalmente al amparo de una autorización del estado, para que los miembros que forman parte de tales agrupaciones sean las únicas que puedan ejercer un servicio específico o, al menos, la pretensión de que su ejercicio se practique tan sólo por miembros autorizados y, por tanto, que se excluya a personas capaces de brindarlos pero que no forman parte del cartel colegiado. Nuestros colegios profesionales son esos entes que “regulan” o permiten el ejercicio profesional tan sólo para personas inscritas en ellos, constituyendo así lo que en economía se denomina como “carteles”.
En cierta manera, los colegios profesionales son un retroceso hacia sistemas conocidos en la Edad Media como “guildas”, agrupaciones en la Baja Edad Media mediante las cuales personas que llevaban a cabo una misma actividad, se organizaban y definían reglas que rigieran iguales para todos, al tiempo que sus cargos directivos eran llenados por los propios miembros. De esta manera, por ejemplo, tan sólo los miembros que estaban autorizados por una guilda podían vender sus bienes en determinadas regiones, constituyendo de hecho un monopolio. Las guildas no sólo operaban para dar licencia a sus agremiados para vender bienes, sino también para el ejercicio de ciertos servicios profesionales y artesanales de la época.
En nuestro medio los colegios profesionales constituyen una especie de guilda, pues sólo los miembros autorizados por dicha organización pueden ejercitar su profesión. Esta forma de cartel, además de definir la membresía, impone otras restricciones a todos sus miembros, fin de que se conserve la posibilidad de ejercer sus prácticas en una especie de monopolio. Un fin primordial suyo es impedir que haya competencia entre sus miembros. Dado que históricamente uno de los problemas observados con los carteles es que se ven sujetos a fuerzas disociadoras de parte de sus propios miembros, eso lo obliga a imponer diversas restricciones sobre la conducta de sus individuos miembros, a fin de que el cartel se mantenga vigente. Conservar el consenso entre sus miembros es crucial para la existencia del cartel.
El objetivo del cartel es impedir una competencia que ponga en riesgo su posibilidad de imponer costos mayores a los consumidores, mediante una monopolización de la actividad. Son costos a los usuarios que se traducen en un beneficio extraordinario para los miembros del colegio profesional.
Para cumplir ese objetivo, los colegios profesionales deben cerrar todas las vías que puedan afectar su capacidad de fijación de precios por los servicios de sus agremiados. Por tal razón, impiden que otros que no son miembros del cartel puedan ejercer la profesión, aun cuando puedan estar capacitados para hacerlo o que los consumidores los aceptan como proveedores del servicio aunque no sean colegiados. Al existir restricciones al ingreso al cartel, se evita que aumente la oferta de profesionales que dé lugar a un descenso en el precio que se puede cobrar. La clave del monopolio radica en la capacidad de reducir la oferta, en comparación a aquella que se presentaría en un mercado con libre entrada. (Un monopolio se caracteriza por un único oferente, en un mercado en donde nadie más puede ingresar a competir).
Asimismo, los carteles se ven plagados por un problema interno: ¿cómo evitar que uno de sus miembros venda el producto a un precio menor al fijado por el cartel? El incentivo de vender a un precio más bajo surge porque le permite, a quien así lo hace, apoderarse de un mercado más amplio que el que tenía previamente en el seno del cartel, aumentando con ello sus ventas y sus utilidades individuales.
Una forma que el cartel impone para limitar esta fuerza disonante es que se exija que todos sus miembros sean concordes con una política de precios –esto es, que cumplan con una política definida acerca del cobro mínimo que se puede hacer, por los servicios profesionales brindados por todos los integrantes del gremio o colegio profesional. No se impide que el profesional cobre un precio mayor que el mínimo definido por el colegio profesional, pero sí cobrar a los clientes un precio menor al fijado.
Tales restricciones son esenciales en los carteles, porque la competencia naturalmente estimula a que alguien pueda cobrar menos que el precio que ha sido fijado por el colegio correspondiente (o una tasa o un precio en una proporción específica del monto en que se valora el servicio que brinda el asociado). Por eso el colegio restringe el número de profesionales que lo integran, usualmente exigiendo requisitos para su incorporación, en especial de “educación formal”, de forma que así se pueda cobrar un precio monopólico mayor por el servicio brindado a los consumidores. Además, exige a sus integrantes a adherirse al llamado tarifario o lista de precios mínimos de venta que fija el colegio profesional. Su acatamiento presuntamente es de carácter obligatorio para todos los miembros del colegio, a sabiendas de que, de no obedecerlo, se les impondrá una sanción de parte de sus mismos pares directivos del colegio profesional.
Con la fijación del cartel de precios mínimos ningún asociado puede cobrar menos que lo determinado por los colegios por los diferentes servicios que pueden ofrecer sus asociados y, al igual que como sucede con la exclusión legal de quienes no son miembros del cartel para brindarlos, logra el objetivo de un monopolio: que haya un precio más alto que el resultante bajo competencia y libre entrada de oferentes al mercado, Se obtiene al restringir la cantidad ofrecida posible, tanto por otros potenciales oferentes como por algún miembro del cartel que quiera “hacer trampa” al cartel cobrando menos por sus servicios a los consumidores.
Así, el cartel o colegio profesional debe lograr consenso entre sus miembros acerca del tipo de servicio que se ha de ofrecer, así como de los grados de calidad del servicio que se produce, al tiempo que se asegura de que nuevos productos o mejoría de los actuales no den lugar a que pueda presentarse la competencia. Esta es, en última instancia, el principal enemigo del cartel, pues se traduce en un precio menor para el consumidor que aquel definido para los integrantes del cartel, lo cual hace que sea mucha la tentación de sus miembros para que cada uno, individualmente, intente reducir el precio de sus servicios, a fin de aumentar su clientela propia a costas de la de los otros miembros. Por ello el cartel frenará a los posibles díscolos por medio de diferentes sanciones, que incluyen hasta la prohibición de ejercer, cuando rompen la regla de acatar los precios definidos por el cartel.
Ese tipo de arreglos -carteles- son legalmente aprobados por legislación definida por el estado, a fin de garantizar ese freno a la competencia y permitir la permanencia del monopolio en beneficio de algunos y a costas de los consumidores en general.
Expuesto lo anterior, deseo referirme ahora a una reciente entrevista que el diario La Nación publicó el 30 de mayo, hecha al presidente del Colegio de Médicos, doctor Alexis Castillo, y que se titula “Tarifario médico pone orden’: 7.000 procedimientos serían costeados.” Al leerla, debo felicitar al médico mencionado, por la valentía de expresar opiniones a favor de la existencia de un colegio que permite la cartelización de una profesión, hecho acerca del cual otros presidentes de otros colegios prefieren callar. Tiene el coraje de defender su posición sin ambages, aunque los lectores verán mis comentarios divergentes ante la existencia de carteles de profesionales.
El tema del cartel de profesionales de la medicina ha surgido ante la decisión, postergada luego por parte del mismo Colegio de Médicos, de introducir un tarifario de precios mínimos que deberán cobrar los médicos miembros del Colegio por distintos servicios que prestan a los consumidores.
Es interesante la respuesta que le da el doctor Castillo a la pregunta de ¿por qué el tarifario? Dice que “porque realmente regula los honorarios profesionales… en la parte privada… en esto (el Colegio de Médicos) ha andado un poco a la libre. La intención es poner orden, tratar de llegar a un punto justo, congruente con la necesidad que tiene la población de acceder a los servicios privados de medicina.” Aquí surgen dos cosas que merecen comentarse. Una es la intención de regular el mercado de la medicina privada y, la otra, si, con la propuesta de fijar mínimos a los precios que pueden cobrar los médicos, se llega a un ‘punto justo’ congruente con los deseos de los consumidores.
La verdadera razón que mueve al Colegio de Médicos para introducir dicho listado es regular el cartel que constituye dicha agrupación. Debido a que la fijación de un precio definido por el cartel (el Colegio) es exigido para sus miembros, se quiere prevenir lo que constituye efectivamente el talón de Aquiles del cartel: cual es que si uno de sus miembros opera por debajo de ese precio fijado, logrará atraer para sí más clientes. Un ejemplo es la OPEP, en donde la tentación de cada una de las naciones organizadas para salirse de un precio mínimo predeterminado para sus miembros, en mucho provocó el decaimiento del cartel: diversos países vieron reducidas sus posibilidades de colocar toda su producción, entonces, para evitar tal restricción, otorgaron descuentos por debajo de la mesa a países consumidores, obteniendo mayores ingresos y ganancias, al poder vender a un precio ligeramente inferior al del cartel, una cantidad mayor que la que podía bajo las reglas del cartel.
Por otra parte, resulta incorrecta la aseveración del presidente del Colegio de Médicos de que el precio mínimo determinado por el Colegio para los diferentes servicios médicos es uno “justo” y congruente con los intereses de los ciudadanos de acceder a los servicios médicos privados. A un consumidor le interesa, puesto a escoger entre varias alternativas, tomar aquella que esencialmente cumple con sus exigencias de calidad, y que a la vez su precio es menor. Si compro naranjas (o cualquier otra cosa; es sólo un ejemplo), si todas son más o menos de la misma buena calidad, mi comportamiento racional como consumidor será adquirirlas de quien me las venda más baratas. El argumento del presidente del Colegio va en contra de ese principio elemental de Economía, acerca de la función de demanda: para el doctor Castillo el punto justo para el consumidor es que éste pague un precio mayor que el que podría pagar, si llegara a un acuerdo con un médico, en donde la transacción es convenida por ambas partes, a un precio menor que el fijado por el cartel.
El pretexto de “regular” un mercado, no es más que un encubrimiento de una decisión por la cual se les cobra más a los consumidores comparado con lo que podrían pagar en un mercado libre, no regulado. La tal regulación explota al consumidor, al permitir una práctica que, de hecho, constituye una forma de monopolio. El cartel busca que, al igual que con un monopolio, se reduzca la cantidad ofrecida en el mercado, para que así el consumidor se vea obligado a pagar más a fin de obtener lo que desea o necesita. Lo logra con la decisión del Colegio de que exista un precio mínimo más alto que el precio de mercado, con carácter de obediencia de ley para sus miembros, que no pueden cobrar menos, pero sí más, de ese monto fijado por el Colegio.
Al ser este precio mayor que el que libremente se determina en el mercado no regulado, ante esto el consumidor disminuirá la cantidad demandada del servicio, al tiempo que hay un incentivo para que aumente la cantidad ofrecida de los médicos a ese precio mayor. Es para evitar esto último, que el Colegio sanciona al miembro que se atreva a cobrar un precio menor que el mínimo fijado. Si la política sancionatoria del Colegio es efectiva, las personas que no pueden pagar ese precio más elevado se verán obligadas a disminuir su cantidad demandada en el mercado privado, con lo cual se estimula a que tengan que obtenerlos en la Caja Costarricense de Seguro Social, en donde encontrarán, ante la mayor demanda, un incremento en las filas y mayores costos no monetarios para acceder al servicio médico necesitado.
Obviamente, me parece que ese precio, desde el punto de vista del consumidor, no tiene nada de “justo”, y para el profesional médico significa que no podrán llegar a un acuerdo por brindar el servicio al consumidor, en donde las partes acceden libremente a realizar la transacción a un precio que satisfaga a ambas partes. Me parece, por el carácter voluntario de la negociación, que es más justa que obligar a una transacción en donde una parte fija el precio (el profesional por determinación del Colegio) mientras la otra no tiene otra opción más que acceder al cobro mayor o quedarse sin el servicio.
Asimismo, el presidente del Colegio señala que es conveniente para las partes el que exista una lista de precios (¡claro que puede brindarse información acerca de precios de mercado y no de precios mínimos!) pues así sabrán en el mercado cuánto se cobra y cuánto se paga. Un mercado es un sitio en donde los individuos realizan el intercambio de bienes y servicios, en el cual las partes que ofrecen y demandan se ponen de acuerdo para realizar el intercambio usando el dinero (para facilitar la transacción). Esta se lleva a cabo si las dos partes se benefician con la transacción. De no ser así, no la llevarían a cabo. Si el precio es fijado por la ley (asumiendo que tiene fundamento legal para ello) del Colegio, los individuos no pueden transar libremente, pues una parte se impone sobre la otra.
Conviene que las personas interesadas se informen acerca de los precios que les propondría un médico en concreto y que también pueda averiguar cuánto le cobrarían otros. Así podrán negociar con el que mejor le parezca, en su opinión. Pero si el precio es fijado por el Colegio, el cliente se podría ver atraído por cosas distintas al precio mínimo igual que para todos sus miembros fija el Colegio; cosas como podrían ser la calidad de las oficinas, la reputación, la tecnología usada, la proximidad, la experiencia o la amistad o la recomendación de alguna otra persona, entre muchas otras cosas. No sólo por el mejor precio que pueda obtener, aunque esto es crucial. Incluso -y he conocido médicos así- si desean cobrar menos o no cobrarle del todo a un paciente por un procedimiento, porque considera que dadas sus limitaciones de ingresos, o porque le conoce bien o a su familia, o simplemente porque le da la gana, no podrían hacerlo, pues violaría el ucase del Colegio. Los pobres que vayan a la Caja…
Asimismo argumenta el presidente del Colegio de Médicos que la lista de precios mínimos de los procedimientos médicos que éste ha pretendido imponer sobre los consumidores, es para evitar la competencia desleal de los médicos en la que podrían caer. Dice que “al cobrar muy bajo, puede que hagan los procedimientos muy rápido para ganar más procedimientos. Esto puede repercutir en la atención de los pacientes.” No podía desaparecer el paternalismo en el cartel, pues no sólo duda de la seriedad profesional del médico colegiado (me imagino que Hipócrates es aún relevante), sino que actuaría así con su lista de precios mínimos para que no se realicen prácticas inconvenientes. Pero, con ello se desprecia la capacidad de innovar en el servicio, al no reconocerse el hecho de que la rapidez o lentitud con que se hagan los procedimientos en mucho está determinado por la tecnología y el conocimiento, la experiencia y la inteligencia del profesional. Cuando un es cliente de un médico en la vida privada toma muy en cuenta el factor de la atención a la hora de acordar los honorarios. Lo suele comparar con el poco tiempo que a veces se le brinda a la atención del paciente en los hospitales estatales: hay gente que prefiere pagar más en la medicina privada en donde considera que se le atiende con la amplia atención que, en su opinión, se requiere. Pero si un médico cobra poco porque pone una “maquiladora médica”, como es la impresión que a uno le queda del argumento del presidente del Colegio, si el trato es inadecuado eso será muy pronto difundido en la comunidad, por lo que el consumidor podrá valorar un trato “rápido” a un precio más barato, en contraste con un trato “adecuado”, pero a un precio tal vez mayor. Pero la fijación de precios mínimos impide tal posibilidad de elección.
Además, si ese mal trato médico lleva a una mala praxis, se puede subsanar el problema en los tribunales de justicia, posiblemente con mayor rapidez y eficiencia que si la decisión fuera tomada por el paternalista Colegio de Médicos, dado que, por su naturaleza, es lógico que defienda como adecuada la práctica realizada por uno de sus miembros, excepto en el caso de que se salga de la regla del cobro mínimo que fijó.
El presidente del Colegio de Médicos señala lo siguiente como argumento para fijar precios mínimos: “Si a usted le pagan muy barato los procedimientos y son muchos, la calidad del servicio que se le da (se) puede poner en entredicho. Y al Colegio sí le compete velar porque el paciente reciba una muy buena calidad de atención en la Medicina.” Aceptemos este último objetivo del Colegio, pero eso no significa que se deban de fijar precios mínimos a cobrar por los servicios médicos privados. Reitero que un médico que siga procedimientos indebidos está sujeto a que se le lleven juicios por mala praxis (¿cuántos no hemos visto recientemente, por ejemplo, en el caso de cirugías plásticas y ello se ha dado en un marco en donde no existen precios mínimos fijos que deben de cobrarse?). El hecho es que esos precios mínimos provocan que los consumidores o compren los servicios brindados por médicos de alta calidad o bien que no compren los servicios del todo, pues no pueden pagar tales mínimos. Esto último, como antes lo comenté, promueve que los consumidores acudan a la Caja por el servicio e incluso que busquen maneras propias para resolver el problema, que incluso puede hasta llevarlos hasta a caer en manos de brujos o charlatanes de verdad o bien al empleo de medicinas o procedimientos de poca reputación clínica.
La preocupación en este sentido de parte del presidente del Colegio de Médicos, es que “el tarifario mínimo sea lo más justo para todos. No tan poquito como las aseguradoras quieren pagar para ganar más, ni mucho para que los especialistas ganen más.” Hemos visto que no es justo para los consumidores que ahora se verán obligados a pagar un precio mínimo superior al que podrían obtener en el mercado. Pero, también, la queja acerca de las aseguradoras que quieren pagar menos para ganar más, bien podría reducir los costos a los consumidores que adquieran pólizas que abaraten sus costos médicos. Tampoco se logra evitar que “los especialistas ganen más”, pues sabemos que lo que el Colegio pone son precios mínimos y no precios máximos, que conceptualmente son usualmente puestos para evitar que alguien gane más, si bien como hemos explicado, conducen a mayores problemas de escasez de los servicios.
Además, tales medidas regulatorias de la profesión pueden crear presiones para que no se innove en la práctica de los servicios y su organización, como es el caso de planes de salud prepagos, lo cual reconoce el presidente del Colegio de Médicos, al aseverar que “hay que poner de acuerdo” a las aseguradoras, que me imagino busca cartelizar su actividad porque las aseguradoras pretenden abaratar ciertos servicios y procedimientos médicos que trasladarían a sus clientes de pólizas. Pero, ¿cuál es el incentivo para que un médico incorpore una nueva tecnología o realice una innovación que se traduzca en una rebaja del costo para sus pacientes y así aumentar su clientela, si no puede traducir tales avances en un precio menor al fijado por el Colegio?
La propuesta del Colegio de Médicos es nociva por el mayor costo que impone a los consumidores, además de que afecta la calidad del servicio a los consumidores, desanima la invención, impide una competencia que favorece a los usuarios, abusa con restricciones al mercado que impide que las personas libremente acuerden los precios del servicio, provoca escasez de alternativas médicas adecuadas, al tiempo que estimula el uso de opciones médicas de dudosa reputación e incrementa la demanda de servicios en la Caja del Seguro Social. Por ello, lo mejor que puede suceder con la propuesta del tarifario médico sugerido es que no exista: que se mantenga eternamente archivada en las gavetas del cartel.
Jorge Corrales Quesada
