La columna de Carlos Federico Smith: los Colegios Profesionales son carteles que dañan a los consumidores

Cuando tengo la posibilidad de exponer en torno a un tema, como es este caso del papel de los colegios profesionales en nuestra sociedad y particularmente en nuestra economía, suelo empezar por una definición que ayude a entender el problema con toda claridad.  Tal es el concepto de cartel económico, en donde se le define como un “acuerdo formal escrito o verbal entre varias empresas para fijar el precio de un producto y la producción de cada una de ellas, o para repartir geográficamente el mercado del producto.” (Campbell R. McConnell y Stanley L. Brue, Economía, decimotercera edición (Bogotá: McGraw-Hill Interamericana, S.A., 1997), p. 6-4). Para entender bien la definición, los lectores podemos traer a nuestra mente el caso de la Organización de Países Exportadores de Petróleo (OPEP), que, si bien menguada por razones como las que luego veremos, ha sido un claro acuerdo para fijar el precio del petróleo y dividir las cuotas de producción que corresponderían a cada uno de sus miembros.

En nuestro ámbito tenemos una forma de cartel, si bien no se trata de empresas sino de personas, así como tampoco de productos pero se refiere a la prestación de ciertos servicios. En la actualidad dicha especie de cartel es tema de debate entre ciudadanos interesados. Me refiero a la existencia de carteles organizados principalmente al amparo de una autorización del estado, para que los miembros que forman parte de tales agrupaciones sean las únicas que puedan ejercer un servicio específico o, al menos, la pretensión de que su ejercicio se practique tan sólo por miembros autorizados y, por tanto, que se excluya a personas capaces de brindarlos pero que no forman parte del cartel colegiado. Nuestros colegios profesionales son esos entes que “regulan” o permiten el ejercicio profesional tan sólo para personas inscritas en ellos, constituyendo así lo que en economía se denomina como “carteles”. 

En cierta manera, los colegios profesionales son un retroceso hacia sistemas conocidos en la Edad Media como “guildas”, agrupaciones en la Baja Edad Media mediante las cuales personas que llevaban a cabo una misma actividad, se organizaban y definían reglas que rigieran iguales para todos, al tiempo que sus cargos directivos eran llenados por los propios miembros.  De esta manera, por ejemplo, tan sólo los miembros que estaban autorizados por una guilda podían vender sus bienes en determinadas regiones, constituyendo de hecho un monopolio. Las guildas no sólo operaban para dar licencia a sus agremiados para vender bienes, sino también para el ejercicio de ciertos servicios profesionales y artesanales de la época.

En nuestro medio los colegios profesionales constituyen una especie de guilda, pues sólo los miembros autorizados por dicha organización pueden ejercitar su profesión. Esta forma de cartel, además de definir la membresía, impone otras restricciones a todos sus miembros, fin de que se conserve la posibilidad de ejercer sus prácticas en una especie de monopolio. Un fin primordial suyo es impedir que haya competencia entre sus miembros.  Dado que históricamente uno de los problemas observados con los carteles es que se ven sujetos a fuerzas disociadoras de parte de sus propios miembros, eso lo obliga a imponer diversas restricciones sobre la conducta de sus individuos miembros, a fin de que el cartel se mantenga vigente. Conservar el consenso entre sus miembros es crucial para la existencia del cartel.

El objetivo del cartel es impedir una competencia que ponga en riesgo su posibilidad de imponer costos mayores a los consumidores, mediante una monopolización de la actividad. Son costos a los usuarios que se traducen en un beneficio extraordinario para los miembros del colegio profesional.

Para cumplir ese objetivo, los colegios profesionales deben cerrar todas las vías que puedan afectar su capacidad de fijación de precios por los servicios de sus agremiados. Por tal razón, impiden que otros que no son miembros del cartel puedan ejercer la profesión, aun cuando puedan estar capacitados para hacerlo o que los consumidores los aceptan como proveedores del servicio aunque no sean colegiados. Al existir restricciones al ingreso al cartel, se evita que aumente la oferta de profesionales que dé lugar a un descenso en el precio que se puede cobrar.  La clave del monopolio radica en la capacidad de reducir la oferta, en comparación a aquella que se presentaría en un mercado con libre entrada. (Un monopolio se caracteriza por un único oferente, en un mercado en donde nadie más puede ingresar a competir).

Asimismo, los carteles se ven plagados por un problema interno: ¿cómo evitar que uno de sus miembros venda el producto a un precio menor al fijado por el cartel? El incentivo de vender a un precio más bajo surge porque le permite, a quien así lo hace, apoderarse de un mercado más amplio que el que tenía previamente en el seno del cartel, aumentando con ello sus ventas y sus utilidades individuales.

Una forma que el cartel impone para limitar esta fuerza disonante es que se exija que todos sus miembros sean concordes con una política de precios –esto es, que cumplan con una política definida acerca del cobro mínimo que se puede hacer, por los servicios profesionales brindados por todos los integrantes del gremio o colegio profesional. No se impide que el profesional cobre un precio mayor que el mínimo definido por el colegio profesional, pero sí cobrar a los clientes un precio menor al fijado.

Tales restricciones son esenciales en los carteles, porque la competencia naturalmente estimula a que alguien pueda cobrar menos que el precio que ha sido fijado por el colegio correspondiente (o una tasa o un precio en una proporción específica del monto en que se valora el servicio que brinda el asociado). Por eso el colegio restringe el número de profesionales que lo integran, usualmente exigiendo requisitos para su incorporación, en especial de “educación formal”, de forma que así se pueda cobrar un precio monopólico mayor por el servicio brindado a los consumidores. Además, exige a sus integrantes a adherirse al llamado tarifario o lista de precios mínimos de venta que fija el colegio profesional. Su acatamiento presuntamente es de carácter obligatorio para todos los miembros del colegio, a sabiendas de que, de no obedecerlo, se les impondrá una sanción de parte de sus mismos pares directivos del colegio profesional.

Con la fijación del cartel de precios mínimos ningún asociado puede cobrar menos que lo determinado por los colegios por los diferentes servicios que pueden ofrecer sus asociados y, al igual que como sucede con la exclusión legal de quienes no son miembros del cartel para brindarlos, logra el objetivo de un monopolio: que haya un precio más alto que el resultante bajo competencia y libre entrada de oferentes al mercado, Se obtiene al restringir la cantidad ofrecida posible, tanto por otros potenciales oferentes como por algún miembro del cartel que quiera “hacer trampa” al cartel cobrando menos por sus servicios a los consumidores.

Así, el cartel o colegio profesional debe lograr consenso entre sus miembros acerca del tipo de servicio que se ha de ofrecer, así como de los grados de calidad del servicio que se produce, al tiempo que se asegura de que nuevos productos o mejoría de los actuales no den lugar a que pueda presentarse la competencia. Esta es, en última instancia, el principal enemigo del cartel, pues se traduce en un precio menor para el consumidor que aquel definido para los integrantes del cartel, lo cual hace que sea mucha la tentación de sus miembros para que cada uno, individualmente, intente reducir el precio de sus servicios, a fin de aumentar su clientela propia a costas de la de los otros miembros. Por ello el cartel frenará a los posibles díscolos por medio de diferentes sanciones, que incluyen hasta la prohibición de ejercer, cuando rompen la regla de acatar los precios definidos por el cartel.

Ese tipo de arreglos -carteles- son legalmente aprobados por legislación definida por el estado, a fin de garantizar ese freno a la competencia y permitir la permanencia del monopolio en beneficio de algunos y a costas de los consumidores en general. 

Expuesto lo anterior, deseo referirme ahora a una reciente entrevista que el diario La Nación publicó el 30 de mayo, hecha al presidente del Colegio de Médicos, doctor Alexis Castillo, y que se titula “Tarifario médico pone orden’: 7.000 procedimientos serían costeados.” Al leerla, debo felicitar al médico mencionado, por la valentía de expresar opiniones a favor de la existencia de un colegio que permite la cartelización de una profesión, hecho acerca del cual otros presidentes de otros colegios prefieren callar. Tiene el coraje de defender su posición sin ambages, aunque los lectores verán mis comentarios divergentes ante la existencia de carteles de profesionales.

El tema del cartel de profesionales de la medicina ha surgido ante la decisión, postergada luego por parte del mismo Colegio de Médicos, de introducir un tarifario de precios mínimos que deberán cobrar los médicos miembros del Colegio por distintos servicios que prestan a los consumidores. 

Es interesante la respuesta que le da el doctor Castillo a la pregunta de ¿por qué el tarifario? Dice que “porque realmente regula los honorarios profesionales… en la parte privada… en esto (el Colegio de Médicos) ha andado un poco a la libre. La intención es poner orden, tratar de llegar a un punto justo, congruente con la necesidad que tiene la población de acceder a los servicios privados de medicina.” Aquí surgen dos cosas que merecen comentarse. Una es la intención de regular el mercado de la medicina privada y, la otra, si, con la propuesta de fijar mínimos a los precios que pueden cobrar los médicos, se llega a un ‘punto justo’ congruente con los deseos de los consumidores. 

La verdadera razón que mueve al Colegio de Médicos para introducir dicho listado es regular el cartel que constituye dicha agrupación. Debido a que la fijación de un precio definido por el cartel (el Colegio) es exigido para sus miembros, se quiere prevenir lo que constituye efectivamente el talón de Aquiles del cartel: cual es que si uno de sus miembros opera por debajo de ese precio fijado, logrará atraer para sí más clientes.  Un ejemplo es la OPEP, en donde la tentación de cada una de las naciones organizadas para salirse de un precio mínimo predeterminado para sus miembros, en mucho provocó el decaimiento del cartel: diversos países vieron reducidas sus posibilidades de colocar toda su producción, entonces, para evitar tal restricción, otorgaron descuentos por debajo de la mesa a países consumidores, obteniendo mayores ingresos y ganancias, al poder vender a un precio ligeramente inferior al del cartel, una cantidad mayor que la que podía bajo las reglas del cartel.

Por otra parte, resulta incorrecta la aseveración del presidente del Colegio de Médicos de que el precio mínimo determinado por el Colegio para los diferentes servicios médicos es uno “justo” y congruente con los intereses de los ciudadanos de acceder a los servicios médicos privados.  A un consumidor le interesa, puesto a escoger entre varias alternativas, tomar aquella que esencialmente cumple con sus exigencias de calidad, y que a la vez su precio es menor.  Si compro naranjas (o cualquier otra cosa; es sólo un ejemplo), si todas son más o menos de la misma buena calidad, mi comportamiento racional como consumidor será adquirirlas de quien me las venda más baratas.  El argumento del presidente del Colegio va en contra de ese principio elemental de Economía, acerca de la función de demanda: para el doctor Castillo el punto justo para el consumidor es que éste pague un precio mayor que el que podría pagar, si llegara a un acuerdo con un médico, en donde la transacción es convenida por ambas partes, a un precio menor que el fijado por el cartel.  

El pretexto de “regular” un mercado, no es más que un encubrimiento de una decisión por la cual se les cobra más a los consumidores comparado con lo que podrían pagar en un mercado libre, no regulado.  La tal regulación explota al consumidor, al permitir una práctica que, de hecho, constituye una forma de monopolio. El cartel busca que, al igual que con un monopolio, se reduzca la cantidad ofrecida en el mercado, para que así el consumidor se vea obligado a pagar más a fin de obtener lo que desea o necesita. Lo logra con la decisión del Colegio de que exista un precio mínimo más alto que el precio de mercado, con carácter de obediencia de ley para sus miembros, que no pueden cobrar menos, pero sí más, de ese monto fijado por el Colegio. 

Al ser este precio mayor que el que libremente se determina en el mercado no regulado, ante esto el consumidor disminuirá la cantidad demandada del servicio, al tiempo que hay un incentivo para que aumente la cantidad ofrecida de los médicos a ese precio mayor. Es para evitar esto último, que el Colegio sanciona al miembro que se atreva a cobrar un precio menor que el mínimo fijado. Si la política sancionatoria del Colegio es efectiva, las personas que no pueden pagar ese precio más elevado se verán obligadas a disminuir su cantidad demandada en el mercado privado, con lo cual se estimula a que tengan que obtenerlos en la Caja Costarricense de Seguro Social, en donde encontrarán, ante la mayor demanda, un incremento en las filas y mayores costos no monetarios para acceder al servicio médico necesitado. 

Obviamente, me parece que ese precio, desde el punto de vista del consumidor, no tiene nada de “justo”, y para el profesional médico significa que no podrán llegar a un acuerdo por brindar el servicio al consumidor, en donde las partes acceden libremente a realizar la transacción a un precio que satisfaga a ambas partes. Me parece, por el carácter voluntario de la negociación, que es más justa que obligar a una transacción en donde una parte fija el precio (el profesional por determinación del Colegio) mientras la otra no tiene otra opción más que acceder al cobro mayor o quedarse sin el servicio.

Asimismo, el presidente del Colegio señala que es conveniente para las partes el que exista una lista de precios (¡claro que puede brindarse información acerca de precios de mercado y no de precios mínimos!) pues así sabrán en el mercado cuánto se cobra y cuánto se paga. Un mercado es un sitio en donde los individuos realizan el intercambio de bienes y servicios, en el cual las partes que ofrecen y demandan se ponen de acuerdo para realizar el intercambio usando el dinero (para facilitar la transacción). Esta se lleva a cabo si las dos partes se benefician con la transacción.  De no ser así, no la llevarían a cabo. Si el precio es fijado por la ley (asumiendo que tiene fundamento legal para ello) del Colegio, los individuos no pueden transar libremente, pues una parte se impone sobre la otra. 

Conviene que las personas interesadas se informen acerca de los precios que les propondría un médico en concreto y que también pueda averiguar cuánto le cobrarían otros. Así podrán negociar con el que mejor le parezca, en su opinión. Pero si el precio es fijado por el Colegio, el cliente se podría ver atraído por cosas distintas al precio mínimo igual que para todos sus miembros fija el Colegio; cosas como podrían ser la calidad de las oficinas, la reputación, la tecnología usada, la proximidad, la experiencia o la amistad o la recomendación de alguna otra persona, entre muchas otras cosas. No sólo por el mejor precio que pueda obtener, aunque esto es crucial. Incluso -y he conocido médicos así- si desean cobrar menos o no cobrarle del todo a un paciente por un procedimiento, porque considera que dadas sus limitaciones de ingresos, o porque le conoce bien o a su familia, o simplemente porque le da la gana, no podrían hacerlo, pues violaría el ucase del Colegio. Los pobres que vayan a la Caja…

Asimismo argumenta el presidente del Colegio de Médicos que la lista de precios mínimos de los procedimientos médicos que éste ha pretendido imponer sobre los consumidores, es para evitar la competencia desleal de los médicos en la que podrían caer. Dice que “al cobrar muy bajo, puede que hagan los procedimientos muy rápido para ganar más procedimientos. Esto puede repercutir en la atención de los pacientes.” No podía desaparecer el paternalismo en el cartel, pues no sólo duda de la seriedad profesional del médico colegiado (me imagino que Hipócrates es aún relevante), sino que actuaría así con su lista de precios mínimos para que no se realicen prácticas inconvenientes. Pero, con ello se desprecia la capacidad de innovar en el servicio, al no reconocerse el hecho de que la rapidez o lentitud con que se hagan los procedimientos en mucho está determinado por la tecnología y el conocimiento, la experiencia y la inteligencia del profesional. Cuando un es cliente de un médico en la vida privada toma muy en cuenta el factor de la atención a la hora de acordar los honorarios.  Lo suele comparar con el poco tiempo que a veces se le brinda a la atención del paciente en los hospitales estatales: hay gente que prefiere pagar más en la medicina privada en donde considera que se le atiende con la amplia atención que, en su opinión, se requiere. Pero si un médico cobra poco porque pone una “maquiladora médica”, como es la impresión que a uno le queda del argumento del presidente del Colegio, si el trato es inadecuado eso será muy pronto difundido en la comunidad, por lo que el consumidor podrá valorar un trato “rápido” a un precio más barato, en contraste con un trato “adecuado”, pero a un precio tal vez mayor.  Pero la fijación de precios mínimos impide tal posibilidad de elección.

Además, si ese mal trato médico lleva a una mala praxis, se puede subsanar el problema en los tribunales de justicia, posiblemente con mayor rapidez y eficiencia que si la decisión fuera tomada por el paternalista Colegio de Médicos, dado que, por su naturaleza, es lógico que defienda como adecuada la práctica realizada por uno de sus miembros, excepto en el caso de que se salga de la regla del cobro mínimo que fijó.

El presidente del Colegio de Médicos señala lo siguiente como argumento para fijar precios mínimos: “Si a usted le pagan muy barato los procedimientos y son muchos, la calidad del servicio que se le da (se) puede poner en entredicho. Y al Colegio sí le compete velar porque el paciente reciba una muy buena calidad de atención en la Medicina.” Aceptemos este último objetivo del Colegio, pero eso no significa que se deban de fijar precios mínimos a cobrar por los servicios médicos privados. Reitero que un médico que siga procedimientos indebidos está sujeto a que se le lleven juicios por mala praxis (¿cuántos no hemos visto recientemente, por ejemplo, en el caso de cirugías plásticas y ello se ha dado en un marco en donde no existen precios mínimos fijos que deben de cobrarse?). El hecho es que esos precios mínimos provocan que los consumidores o compren los servicios brindados por médicos de alta calidad o bien que no compren los servicios del todo, pues no pueden pagar tales mínimos. Esto último, como antes lo comenté, promueve que los consumidores acudan a la Caja por el servicio e incluso que busquen maneras propias para resolver el problema, que incluso puede hasta llevarlos hasta a caer en manos de brujos o charlatanes de verdad o bien al empleo de medicinas o procedimientos de poca reputación clínica.

La preocupación en este sentido de parte del presidente del Colegio de Médicos, es que “el tarifario mínimo sea lo más justo para todos. No tan poquito como las aseguradoras quieren pagar para ganar más, ni mucho para que los especialistas ganen más.” Hemos visto que no es justo para los consumidores que ahora se verán obligados a pagar un precio mínimo superior al que podrían obtener en el mercado. Pero, también, la queja acerca de las aseguradoras que quieren pagar menos para ganar más, bien podría reducir los costos a los consumidores que adquieran pólizas que abaraten sus costos médicos. Tampoco se logra evitar que “los especialistas ganen más”, pues sabemos que lo que el Colegio pone son precios mínimos y no precios máximos, que conceptualmente son usualmente puestos para evitar que alguien gane más, si bien como hemos explicado, conducen a mayores problemas de escasez de los servicios.

Además, tales medidas regulatorias de la profesión pueden crear presiones para que no se innove en la práctica de los servicios y su organización, como es el caso de planes de salud prepagos, lo cual reconoce el presidente del Colegio de Médicos, al aseverar que “hay que poner de acuerdo” a las aseguradoras, que me imagino busca cartelizar su actividad porque las aseguradoras pretenden abaratar ciertos servicios y procedimientos médicos que trasladarían a sus clientes de pólizas.  Pero, ¿cuál es el incentivo para que un médico incorpore una nueva tecnología o realice una innovación que se traduzca en una rebaja del costo para sus pacientes y así aumentar su clientela, si no puede traducir tales avances en un precio menor al fijado por el Colegio?

La propuesta del Colegio de Médicos es nociva por el mayor costo que impone a los consumidores, además de que afecta la calidad del servicio a los consumidores, desanima la invención, impide una competencia que favorece a los usuarios, abusa con restricciones al mercado que impide que las personas libremente acuerden los precios del servicio, provoca escasez de alternativas médicas adecuadas, al tiempo que estimula el uso de opciones médicas de dudosa reputación e incrementa la demanda de servicios en la Caja del Seguro Social.  Por ello, lo mejor que puede suceder con la propuesta del tarifario médico sugerido es que no exista: que se mantenga eternamente archivada en las gavetas del cartel.

Jorge Corrales Quesada

La columna de Carlos Federico Smith: licencias para trabajar

Me encanta este libro de Friedman, Capitalismo y Libertad, en mucho porque no teme entrarle de lleno al análisis de temas que, reconocidamente, son polémicos, pero sobre todo porque sus posiciones son fundamentadas en el análisis inteligente y sus propuestas son consistentes con su visión liberal. Este el caso del capítulo que lleva por nombre “Licencias para Trabajar”, el cual consiste en una descripción, análisis, crítica y formulación de propuestas, en torno a restricciones estatales a la libertad de trabajar para las personas en los Estados Unidos, aunque rápidamente se darán cuenta de que muchas de esas serias limitaciones también existen en nuestro medio.
La obtención de una licencia o permiso o aprobación administrativa de algún ente, para que una persona pueda realizar cierto tipo de trabajo, es contundente en los que se denominan como colegios profesionales. Mediante ellos se restringe al individuo la posibilidad de ejercer la profesión para la cual han estudiado, profesión que usualmente requiere de estudios universitarios superiores, cuya puesta en práctica no es posible sino hasta que se le haya aprobado el cumplimiento del requisito de membresía en el colegio profesional respectivo. 

En naciones, como por ejemplo los Estados Unidos y no tanto aquí, también tal restricción es frecuente, antes de permitir el desempeño individual en ciertos tipos de ocupaciones, que llamaremos técnicas o administrativas. Ejemplos son los trabajos de albañilería, carpintería, contabilidad, impresión litográfica, compra y venta de bienes raíces, terapia física, electricistas, secretaria legal, guarda privado, etcétera. En el caso de Costa Rica, me permito señalar, como ejemplos, los de compra y venta de propiedades, terapia física, secretarias ejecutivas en algún grado, guardas privados, entre otras ocupaciones. Pero la verdad es que el poder coercitivo en nuestro país no es, ni por asomo, comparable al que se da en los Estados Unidos.

Eso sí, en nuestro país los más poderosos gremios que ejercen restricciones para poder laborar, suelen ser los colegios profesionales, que agrupan a personas formadas en diversas profesiones específicas y en los que su membresía es requisito para que una persona pueda desempeñar ese oficio o profesión de forma privada e incluso para laborar en el estado. Precisamente es en dependencias gubernamentales en donde es mayor el acatamiento obligatorio a ese obstáculo a la libertad de trabajo, en comparación, tal como es de esperarse, con las empresas privadas. Pero, aún en esta última situación, para poder desempeñar adecuadamente algunas labores externas que tienen que ver con actos ante entes gubernamentales, es exigencia para hacerlo que el profesional esté incorporado en el colegio respectivo. 

En Costa Rica una lista no exhaustiva de los colegios profesionales es la siguiente: Abogados y Notarios, Farmacéuticos, Arquitectos, Físicos, Bibliotecarios, Geólogos, Biólogos, Ingenieros, Cirujanos Dentistas, Ingenieros Civiles, Microbiólogos y Químicos Clínicos, Optometristas, Enfermeras, Ingenieros Químicos, Ingenieros Tecnólogos, Periodistas, Ingenieros Topógrafos, Profesionales en Ciencias Económicas, Licenciados y Profesores en Letras, Filosofía, Ciencias y Artes, Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales, Médicos Veterinarios, Profesionales en Informática y Computación, Médicos y Cirujanos, Ingenieros Electricistas, Mecánicos e Industriales, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Químicos, Enfermeras y Contadores Públicos. Deben existir varios otros por ahí y estoy seguro de que hay agrupaciones similares en proceso de formación o de aprobación legislativa.

Por su parte, el grupo magisterial de Costa Rica no está organizado en colegios profesionales, sino en agrupaciones sindicales, pero, para los efectos de estos comentarios, cumplen un objetivo parecido, cual es, tengo entendido y podría estar equivocado, la exclusión laboral de los no miembros. Los tres más importantes sindicatos del sector son la Asociación Nacional de Educadores (ANDE), la Asociación de Profesores de Segunda Enseñanza (APSE) y el Sindicato de Trabajadores de la Educación Costarricense (SEC). 

La expansión de restricciones al libre ingreso en los mercados laborales ha sido muy notoria. Se debe no sólo a las exigencias de licencias para poder ejercer -como sería un colegiación obligatoria- sino que Friedman destaca que, para los Estados Unidos y todavía en Costa Rica, agrego yo, “en la actualidad, los aranceles, leyes de comercio justo, cuotas de importación, cuotas de producción, restricciones sindicales en torno al trabajo, etcétera, son ejemplos de fenómenos restrictivos similares.” Y agrega algo muy importante: “La característica común a todos estos ejemplos, es que la legislación es impuesta en nombre de un grupo de productores. En el caso de licencias, el grupo de productores es usualmente un oficio (o una profesión). Para los otros ejemplos puede ser un grupo que produce un bien particular, el cual pretende lograr un arancel en su favor, o un grupo de pequeños vendedores, a quienes les gustaría ser protegidos de la competencia de supermercados o tiendas de cadenas “atracadoras”, o un grupo de productores de petróleo o de agricultores o de trabajadores del acero.” (Milton Friedman, Capitalism and Freedom, Chicago: The University of Chicago Press, 1967, p. 139. El paréntesis es mío). 

Asimismo, puede ser de interés de los lectores repetir la aseveración política de Friedman, que él aplicó al proceso de aprobación legislativa de tales restricciones y que, viéndolo bien, suele ser idéntico al de nuestro medio. Escribe: “Entre los argumentos que buscan persuadir a los legisladores para que legalicen una exigencia de licencia o autorización para poder trabajar, la justificación que siempre se brinda es la necesidad de proteger el interés del público. Sin embargo, raramente la presión sobre los legisladores para aprobar esas exigencias de autorizaciones viene de parte de una ciudadanía que habría sido timada o de alguna otra forma abusada por parte de miembros del gremio (o profesión). Por el contrario, le presión inevitablemente proviene de miembros del propio grupo ocupacional (o profesional)”. (Ibídem, p. 140. Los paréntesis son míos).

Se revela la naturaleza del agrupamiento de intereses que está detrás de esos proyectos de ley, que buscan restringir la competencia en el mercado de trabajo, en contraste con el interés ampliamente disperso, por lo general, de la sociedad. Eso hace que “en ausencia de alguna legislación general que compense esa presión de los grupos de intereses especiales, las agrupaciones de productores invariablemente tendrán capacidad de ejercer una mayor presión sobre la acción legislativa y los poderes que de ella emanan, en comparación con el interés de los consumidores, que es ampliamente difuso y diverso.” (Ibídem, p. 143). Por tanto, sugiere Friedman, “la única manera que puedo vislumbrar para neutralizar a esos grupos de productores, es estableciendo  una presunción general en contra de que el estado emprenda ciertas tareas como esas” de limitar la posibilidad de acceder al trabajo, excepto en casos extraordinarios, en que la carga de la prueba en contrario recae en quienes desean estar fuera de esa presunción general. (Ibídem, p. 144).

Friedman no se desanima, no se amedrenta: está dispuesto a discutir el problema de licencias necesarias para ejercer en el caso de una profesión, que, a primera vista, la gente considera que hay razón para la existencia de, por ejemplo, un colegio profesional, que impida que cualquiera pueda ejercer la medicina. El argumento que para este caso usualmente se esgrime, lo expone Friedman al decir que “El principal argumento relevante para un liberal es la existencia de efectos de vecindad (o externalidades). El ejemplo más simple y más obvio es el del médico “incompetente” quien produce una epidemia… puede discutirse que si el médico trata mal a su paciente, puede provocar una epidemia que cause daños a terceros, quienes no forman parte integral de la transacción. En tal caso es concebible que todos, incluyendo hasta el médico y el paciente, estarían dispuestos a sujetarse a la restricción de que la práctica de la medicina se deje en manos de gente “competente”, a fin de prevenir que tal epidemia ocurra.” (Ibídem, p. 147. El paréntesis es mío).

El problema, señala Friedman, es que el argumento más utilizado en la realidad para justificar licencias profesionales para ejercer, no es el indicado en el párrafo anterior, “sino más bien un argumento algo paternalista, que tiene poco o ningún atractivo. Lo que se dice es que el individuo es incapaz de escoger adecuadamente a su propio sirviente, a su propio médico, o al plomero o al barbero. Para que un hombre escoja inteligentemente a un médico, él tendría que ser un médico. La mayoría de nosotros, se afirma, somos, por tanto, incompetentes y debemos de ser protegidos contra nuestra propia ignorancia.” (Ibídem, p. 147).  

Este tema de la exigencia de una licencia para poder ejercer como médico es directamente encarado por Friedman. Su punto de partida es el esperable: “dicha licencia es la clave para el control que la profesión médica puede ejercer sobre el número de médicos.” (Ibídem, p. 150). En el caso de los Estados Unidos, Friedman señala que ese poder restrictivo tiene su base en el control de la Asociación Médica Americana (American Medical Association –AMA) sobre la admisión de estudiantes y potenciales competidores en las escuelas universitarias de medicina. La AMA determina los patrones que deben seguir tales facultades, entre otras cosas, en cuanto a su política de admisión. En los Estados Unidos, al igual que en Costa Rica, una persona debe tener la licencia para poder ejercer como médico y esa licencia la otorga, en el caso de aquel país, en una primera instancia la facultad universitaria que es aprobada por la AMA, ente que luego refrenda la licencia para ejercer. En nuestro país la licencia la otorga directamente el Colegio de Médicos, independientemente de la escuela de donde provenga el potencial médico.

El resultado en ambos casos es prácticamente el mismo. “El control en la admisión a la escuela de medicina y posteriormente el de la entrega de licencia para trabajar, permite a la profesión limitar la entrada de dos maneras. La obvia es simplemente rechazando a muchos solicitantes. La menos obvia, pero probablemente la más importante, es mediante el establecimiento de estándares para la admisión y la entrega de las licencias para ejercer, que hacen que el ingreso sea tan difícil como para descorazonar a los jóvenes de tratar de seguir dicha carrera.” (Ibídem, p. 151).

“En tiempos normales,” dice Friedman, “la racionalización para la restricción… es que los miembros de la profesión médica quieren elevar lo que ellos consideran son los estándares de la ‘calidad’ de la profesión” (Ibídem, p 153), pero es claro que aquí hay una confusión entre eficiencia técnica y eficiencia económica. El hecho es que, exigir la norma técnica más alta para cualquier producto, por ejemplo, de un teléfono celular, significa usualmente tener un costo muy elevado, lo que hace que muchos consumidores no puedan comprarlo. Si bien se satisface la condición técnica, lo hace tan sólo a un precio muy elevado. Se tendrá eficiencia técnica, pero no económica, pues se restringe la relación servicio/costo que el cliente desearía poder obtener. “El punto de vista de que la gente debe recibir tan sólo el servicio médico ‘óptimo’ siempre conduce hacia una política restrictiva, una política que mantiene reducido el número de médicos,” expresa Friedman. (Ibídem, p. 153).

En la crítica que Friedman hace a la AMA, formula una pregunta muy apropiada: ¿Poner requisitos para obtener una licencia médica para poder ejercer, eleva efectivamente los estándares de competencia? Se responde a sí mismo que no, pues, en primer lugar, “siempre que se bloquea la entrada a un área, usted establece un incentivo para esquivarlo y, por supuesto, la medicina no lo es la excepción”, citando como ejemplos a la osteopatía y la quiropráctica y yo agregaría a la homeopatía. (Ibídem, p. 155). Otro caso interesante al cual se refiere Friedman es al de la investigación y experimentación médica. Dice: “Los avances en cualquier ciencia o campo a menudo surgen de uno entre una gran cantidad de ‘loquitos y charlatanes’, quienes no tienen estatus en sus profesiones. En la medicina, en las actuales circunstancias, es muy difícil involucrare en la investigación o experimentación, a menos que usted sea un miembro de esa profesión… tender a conformarse con la ortodoxia prevalente es algo que seguramente reducirá la cantidad de experimentación que hay en proceso y, por lo tanto, reduce la tasa de crecimiento.” (Ibídem, p. 157).

Friedman resume así su posición acerca de la exigencia de licencias para poder trabajar y particularmente en el campo médico: “Cuando todos aquellos efectos son tomados en cuenta, me siento persuadido de que la exigencia de licencias para ejercer ha reducido tanto la cantidad como la calidad de la práctica médica; que ha disminuido las oportunidades disponibles para la gente a la que le gustaría ser médico, forzándolos a proseguir ocupaciones que ellos consideran menos atrayentes; que ha obligado al público a pagar más por servicios médicos menos satisfactorios y que ha retardado el desarrollo tecnológico, tanto en la propia medicina, como en su organización práctica. Concluyo en que la exigencia de licencias para ejercer, debe eliminarse como un requisito para la práctica de la medicina.” (Ibídem, p. 158).

Al final de este capítulo, Friedman hace una reiteración que podría responder a la inquietud de alguien preocupado en que, de seguirse sus propuestas para liberar el mercado de servicios médicos, no sería posible para una persona disponer de evidencia acerca de la calidad de los servicios médicos. Eso tampoco se logra con el actual requisito de obtener una licencia para ejercer, pues induce, como se discutió anteriormente, a que en el mercado se obtengan servicios de menor calidad. Según Friedman, “la imposibilidad para cualquier individuo o grupo pequeño de concebir todas las posibilidades, mucho menos la de evaluar sus méritos, es el gran argumento en contra de la planificación central del gobierno y en contra de arreglos como los monopolios profesionales, que limitan las posibilidades de experimentación. Por su parte, el gran argumento en favor del mercado es su tolerancia hacia la diversidad; su habilidad para utilizar un rango amplio de la capacidad y conocimiento especializados. Eso convierte a grupos especiales en impotentes para impedir la experimentación y permite a los consumidores y no a los productores decidir cuál servirá mejor a los clientes.” (Ibídem, p. p. 159-160).

He hecho referencias al tema de las restricciones impuestas por los colegios profesionales en Costa Rica para impedir la libre entrada de las personas para el ejercicio de las profesiones que presuntamente regulan. Así que aprovecho para exponer algunas pocas ideas propias -no muy alejadas de la totalidad de las sugerencias de Friedman- que, eso sí, tal vez son más apropiadas para las circunstancias de la situación costarricense. Para que se cure en salud cualquier mal pensado, no, reitero, no soy ni he sido miembro de ningún colegio profesional establecido en el país. Siempre me he negado a serlo, a pesar de diversas invitaciones, que no vienen al caso especificarlas, que me han sido hechas a lo largo de mi vida, para formar parte del colegio profesional de economistas.

En este capítulo, Friedman señala a la Asociación Médica Americana como un factor esencial en la restricción de la libertad de los individuos para trabajar en el campo de la medicina. Enfatiza que una razón por la cual lo puede hacer tan eficientemente, es su control sobre las facultades de medicina en cuanto a la aceptación de estudiantes. La que no acepta la política de la AMA, no puede operar como escuela de medicina. 

El caso es distinto en Costa Rica, pues hay relativa libertad para crear facultades universitarias en el campo médico. Ciertamente esa libertad no es la deseable, pues indirectamente el Colegio de Médicos incide en determinar la “calidad” y requisitos que deben cumplir esas facultades, además de que los profesores imprescindibles deben ser miembros de dicho Colegio y, por tanto, tienen un interés lógico en restringir la competencia. Asimismo el freno de la burocracia estatal para permitir la instalación de una escuela de medicina en el país, constituye una real pesadilla. En síntesis, en Costa Rica tampoco es fácil crear una escuela de medicina nueva, que tenga independencia, por lo menos indirecta, del Colegio de Médicos.

Por su parte, un estudiante proveniente de una universidad extranjera (al igual que el de la universidad costarricense) tiene que hacer exámenes ante el Colegio de Médicos para obtener su incorporación, exámenes que, como es de esperar, son realizados por ese mismo Colegio. En resumen, el Colegio de Médicos de Costa Rica tal vez no tenga tanto poder restrictivo como lo tiene la AMA, pero, sin duda, posee la suficiente influencia como para controlar la competencia potencial en el mercado laboral de esa profesión. 

El mayor contraste entre el mercado de profesionales médicos en los Estados Unidos y el de Costa Rica, es que, si bien en ambos hay un monopolio o control de la oferta de profesionales, en Costa Rica hay también un monopsonio (o un alto grado de poder monopsonista) de parte del casi único demandante de servicios médicos, como es la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Por ello, me parece que, mejor que un análisis como el de Friedman de un monopolio de la oferta (definido por la AMA), mas no de la demanda, en Costa Rica es más apropiado valorar el caso conocido como de un “monopolio bilateral”. Esto es, monopolio de la oferta y monopolio de la demanda (técnicamente sería un monopolio bilateral, conformado por un monopsonio; o sea, un único comprador, y un monopolio; esto es, un único vendedor). El monopolio de la oferta de médicos elevará el precio al consumidor por encima del valor de mercado y el monopsonio reducirá el precio que se paga por los diferentes oferentes de servicios profesionales médicos. El precio final, en este caso, es siempre indeterminado y el resultado dependerá de ambas fuerzas negociadoras en cuanto a precio y cantidad.
Se ha considerado que, si bien cada cual es en sí altamente ineficiente, cuando se combinan, mejora la eficiencia. Ello porque el poder de control del monopolista es compensado en algo por el monopsonista, pero, a diferencia de un mercado competitivo, en donde hay numerosos vendedores y compradores, en este caso hay un solo comprador (la CCSS) y un solo vendedor (el Colegio de Médicos). Por ello se ha considerado por algunos economistas, que, si bien es cierto que el monopolio bilateral no es perfecto y es ineficiente, resulta ser mejor que una situación caracterizada o sólo por el monopolio o sólo por el monopsonio. La clave está en el balance que se logre en las negociaciones. 

No puedo decir qué grado de balance hay en el mercado de los profesionales de la medicina en Costa Rica, pero me parece que la lucha de ambos grupos suele ser la norma en la consecución de cuál resultado sea el más favorable para sus intereses particulares. Claro que, si uno asume que la CCSS está controlada por agremiados del Colegio de Médicos, es de esperar que el factor restrictivo del monopolista prime por encima de la fuerza restrictiva en el pago que efectúa el monopsonista. En mi opinión -intuitiva si se quiere- esta circunstancia parece primar en el actual momento en Costa Rica, en donde, sin embargo, por situaciones de dificultades económicas de la CCSS, es de esperar que venga un aumento de la fuerza ejercida por el monopsonista. No debo dejar de omitir que, en ese tira y encoje en que entran el monopolista y el monopsonista, un gran perjudicado suele ser el usuario o consumidor, quien muchas veces observa como los servicios que demanda no se le prestan o quedan a la merced de la resolución del conflicto entre ambas partes, el Colegio de Médicos y la Caja. 

Sin embargo, los mercados funcionan, aunque sea en una pequeña economía como la nuestra: en los últimos tiempos se ha visto un crecimiento importante de hospitales privados (demandantes de servicios médicos), que, no lo dudo, ya está incidiendo en aliviar la presión monopsónica actual de la CCSS y que lo logrará en el largo plazo.

Estos comentarios no significan que la política conveniente sea dejar a dicho colegio profesional en la situación actual (tanto el de Médicos como el Colegio de Microbiólogos, pues este último está en una situación similar al primero, tanto en lo que se refiere a un monopolio bilateral, sino también en lo que concierne con la sensibilidad que en la ciudadanía tiene el tema de una correcta prestación de servicios de salud). 

Mi sugerencia es que, como la restricción al acceso de muchos profesionales a los mercados laborales, lo determina un colegio profesional autorizado por ley de la Asamblea Legislativa, entonces, que se permita que, con un número mínimo de quince miembros (o diez o veinte, lo que quiero resaltar es que no se necesita que sean muchos asociados como razón para impedir que lleguen a existir), se autorice la formación de diversos colegios profesionales de un gremio particular, a fin de promover una competencia mayor y efectiva entre ellos. Se favorecería la posibilidad de que los interesados en laborar en los mercados profesionales lo puedan hacer más fácilmente y que, a la vez, por medio de la reputación que van adquiriendo cada uno de estos colegios que compiten entre sí, el consumidor pueda obtener la información necesaria acerca de las diversas calidades que ofrecen los miembros de los distintos colegios.

Me imagino, por ejemplo, que -y lo que sigue es aplicable a cualquier tipo de colegio profesional con base en lo expuesto en el párrafo previo- podría existir un Colegio de Médicos en cada provincia o en cada región o lo que fuere. Eso sí, compitiendo entre ellos, y teniendo presente que desearán aumentar el número de sus asociados, sin que puedan o deban imponer trabas indebidas a las escuelas universitarias de medicina, ni tampoco que para ejercer sea requisito obligatorio el ser miembros de un único colegio profesional. Al desaparecer la colegiatura obligatoria en un solo colegio, podría cumplirse con otros objetivos que se consideren convenientes, como opinar en grupo sobre temas del interés de la profesión, reunirse a compartir temas relacionados con su profesión, promover el avance del conocimiento del gremio, entre muchas otras cosas.

Por supuesto, todos esos colegios estarán inhibidos de fijar precios mínimos que pueden cobrar sus asociados por sus servicios profesionales. Alguien podría decirme que básicamente está de acuerdo con lo propuesto, pero que, en el caso particular de médicos y microbiólogos, al continuar rigiendo el poder del monopsonista (la CCSS) -lo cual puede ser cierto- convendría mantener el estado de cosas. Aun así, creo que los acontecimientos actuales relacionados con el sistema de seguridad social de Costa Rica, apuntan hacia un crecimiento del servicio médico privado y a una redefinición de un sobre-extendido, desfinanciado y casi incontrolado ámbito de cobertura de la CCSS.

Lo oportuno, como siempre, es dejar que la competencia favorezca a los consumidores y evitar que la coacción, ya sea de un monopolio o un oligopolio, siga ocasionando costos indebidos en la sociedad. Puede ser que vendrá una transformación importante en el campo de la medicina en el país y particularmente en lo laboral,  pero entre tanto no hay razón alguna para continuar limitando la libertad de los consumidores para elegir lo que prefieren en cuanto a calidad y precio. Eso deberá definirse muy pronto y por ello es útil tener en mente los consejos del profesor Friedman en su libro Capitalismo y Libertad. El problema comentado no ha sido fácil de tratar, pero es aún más difícil pretender soslayarlo, como si no existiera con todo y los elevados costos que recaen sobre los ciudadanos.

Jorge Corrales Quesada