La columna de Carlos Federico Smith: acerca del financiamiento gubernamental de la Caja y los EBAIS recuperados

En estos días, dos situaciones recientes alrededor de la Caja del Seguro Social han llamado mi atención. Una de ellas la recoge el periódico La Nación del 18 de febrero, en el artículo titulado “Deuda de Gobierno con IVM y seguro de salud se dispara,” y la otra que se ha comentado en distintos medios, es el hecho de que la Caja ha “recuperado” una serie de EBAIS ubicados en el este de la ciudad, que previamente eran administrados por una concesión de la Caja a una universidad privada del país.

Lo que ambos tienen en común, al menos para este comentarista, es su relación con los ingresos y gastos de la Caja. En sencillo, por una parte, el gobierno no le está dando los fondos que debería darle a la Caja, tanto para su programa de pensiones IVM, como para el denominado de salud y enfermedad. Y, por la otra, que, en apariencia, los costos para la Caja -que quede claro: para todos los ciudadanos contribuyentes- al ahora administrar esos EBAIS, serán muy superiores a los hasta hace poco pagados por hacerlo a la Universidad Iberoamericana (UNIBE).

Veamos el primer tema de la deuda total del gobierno al 2019 con la Caja. Según el medio citado, asciende a ¢1.67 billones, de los que, el 85%; o sea ¢1.42 billones, es la deuda del gobierno con el programa de la Caja llamado Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) y el 15% restante al programa de pensiones de la Caja (IVM) que asciende a ¢258.630 millones. La deuda total del gobierno casi que se ha duplicado en términos reales durante los últimos 3 años. La deuda con el SEM aquí indicada incluye principal e intereses.

El artículo de La Nación desglosa la deuda total gubernamental con el SEM de ¢1.42 billones de la siguiente manera:

1. Deuda por el traspaso a fines de los noventa a la Caja de los EBAIS por el administrador previo, el ministerio de Salud. El saldo de esa deuda, dice el medio, asciende a ¢468.471 millones e indica que “representan el 33% de la deuda estatal con el seguro de salud” SEM.

2. Según el Código de la Niñez y la Adolescencia, el gobierno debe trasladarlo al SEM como pago “por la atención médica que el Estado debe brindar a los menores de edad, principalmente por concepto de vacunación.” La deuda del gobierno con la Caja por esta subpartida al 2019 ascendió a ¢344.974 millones, lo que equivale al “24% de la deuda total del SEM.” Esa cantidad aumentó un 46% con respecto al año pasado.

3. La tercera subpartida de la deuda total que señala el medio es por “la población asegurada por cuenta del Estado, que incluye a personas en condición de pobreza y pobreza extrema, indigentes, y privados de libertad.” Según informa la Caja, el saldo que le adeuda el gobierno por esta subpartida, a fines del año pasado, es de ¢162.115 millones, que equivaldría a un 11% de la deuda con el SEM.

Aquí me surge un problema serio en cuanto a los números que presenta el periódico: no me cuadran. Esas tres subpartidas suman ¢975.560 millones, por lo que faltaría una hipotética subpartida equivalente al 37% del total que se dice adeudar al SEM y que ascendería a ¢444.440 millones. No tengo ni idea de la consistencia de la suma de las partes de la partida adeudada al SEM.

Todo esto es importante tenerlo claro, pues, como bien dice el medio, en el artículo citado, “La existencia de las obligaciones estatales pendientes con el SEM y el IVM, implica que los patronos y trabajadores [recuerden el sistema tripartito originario del financiamiento de la Caja] asumen, con sus cuotas, parte del peso que corresponde financiar al Estado.” O sea, si, como es lógico pensarlo, lo que aporta el estado de todas formas proviene de personas y empresas contribuyentes, si alguien piensa que el estado nos lo cobrará para pagar esta deuda, pues sepan que, aparte de lo que hemos pagado correspondiente a las cuotas laborales y patronales, de algún lado el fisco sacará esos fondos, y ya sabemos cómo, de dónde y a quiénes.

Termino con una nota aparte, pero relacionada con las finanzas de la Caja. En apariencia, el costo para la Caja de administrar los EBAIS que absorbió en el este de San José va a ser mayor que lo pagado al administrador privado previo (aparte de molestias con la ubicación actual diseminada, con malas aceras en calles nutridas -al menos en Sabanilla- con largas filas, en donde la Caja culpa de ello a la administración anterior- y una atención, en opinión de algunos, poco amable). Pero, desde el punto de vista del verdadero costo que va a significar esta “recuperación” de los EBAIS para los cotizantes de la Caja, eso deberá hacerse conocer pronto a la ciudadanía… máxime con los serios apuros financieros de la Caja. De hecho, un editorial de La Nación al respecto, del 24 de febrero, consigna que “La propia auditoría interna de la Caja lo admite [que serán mucho más caros que antes bajo concesión a la universidad privada]. Según cálculos de esa oficina, el costo de contratar el manejo de los EBÁIS con terceros es un 50% menor.” Debe demostrarse, al menos, que el servicio -que era relativamente bueno- mejorará significativamente, pero las primeras impresiones parecen indicar lo contrario.

 

Jorge Corrales Quesada

La columna de Carlos Federico Smith: sin temor ante un cambio indispensable

A riesgo y casi que poco me importa, de que me tilden de socialista, conservador, enemigo de la Caja, estatista, etcétera, etcétera, pero deseo plantear en esta ocasión una posibilidad que considero es conveniente para mejorar la situación actual de servicios que presta la Caja a la ciudadanía, lo cual tiene, con toda razón, a muchos muy incómodos (para ponerlo en “suavecito”). Obviamente no es una idea original, pero hay un par de acontecimientos que me llevan a plantearla y los mencionaré.

En primer lugar, que es una experiencia ya en marcha en una nación que siempre se ha considerado como ejemplo del socialismo-democrático, si bien en los últimos años sus ciudadanos han electo a partidos liberales como sus gobernantes.  Me refiero a Suecia.  Allá, en el marco de una crisis fiscal -como la nuestra actual- logró reducir su gasto gubernamental de un 67% en 1993 a un 49% en el 2014. Redujo su tasa marginal de impuestos a las empresas en un 27% a partir de 1983, para tener ahora una del 57%, además de eliminar impuestos a la propiedad, a los regalos, a la riqueza y a la herencia.  Su deuda pública se redujo de un 70 por ciento del PIB en 1993, a un 37% en el 2010 y el déficit de su presupuesto se redujo de un 11% a un superávit de 0.3 por ciento en ese mismo lapso.  Pero no me interesa este aspecto general de la economía sueca, aunque debería servir de acicate para quienes estamos proponiendo que no se aumenten los impuestos y que sí se reduzca el gasto para salir de nuestro atolladero fiscal. 

Lo que sí me interesa destacar en esta ocasión es una reforma muy interesante dentro de su aún vigente estado de bienestar.  Específicamente, en lo que podría llamarse el sistema hospitalario de su Seguridad Social. Lo que los gobernantes, con un apoyo generalizado y de múltiples partidos políticos, ante la grave situación que experimentaba la atención médica a los ciudadanos en los hospitales, decidieron hacer debe ser expuesto con toda claridad: acudieron a que el sector privado participara en su seguridad social -en la parte hospitalaria- de manera que así aplicara el instrumental propio de las empresas privadas, a fin de lograr que el sistema hospitalario de su seguridad social fuera más eficiente. Casi nada; una reforma de esta naturaleza al corazón de su estado de bienestar: la salud de la sociedad. Llama la atención, ¿verdad?

Hay un hospital privado en Estocolmo -la capital sueca- llamado St. Göran, que presta los servicios propios de los hospitales estatales del sistema de seguridad social, sólo que es administrado privadamente; es más, es una propiedad privada. Eso sí, en su acuerdo con el estado sueco, el hospital St. Göran acata los lineamientos del contrato que han definido esencialmente las autoridades gubernamentales. Así, por ejemplo, a él pueden acudir los pacientes de cierta área de la ciudad, tal como lo hacen a cualquier otro hospital del estado. Asimismo, no cobra a los pacientes por los tratamientos, aunque, a fin de evitar el abuso con los servicios médicos (algunos creen que son gratis; esto es, que no implican costos), se cobra un monto nominal (no me pregunten de cuánto, pero sí que es un monto fijo y bajo). Obviamente la seguridad social sueca le paga según el acuerdo establecido. 

Este hospital es de propiedad privada desde 1999 y su dueña es una firma llamada Capio, y que, en la actualidad, es poseída por diversos fondos privados de inversión, incluyendo a Nordic Capital y a Apax Partners.  En aquél, los médicos, las enfermeras y el personal en general tienen su jefe y a una junta directiva a los cuales les rinden cuentas, tal como se hace en una empresa privada. En St. Göran han introducido prácticas que denominan “el modelo Toyota de producción”, así como una mejora permanente del “flujo” y la “calidad” en el servicio. En él grupos de médicos se reúnen para tomar decisiones en equipo, medidas que incidan en mejorías del servicio. Como dicen John Micklethwait & Adrian Woolridge, autores del libro del 2014, The Fourth Revolution: The Global Race to Reinvent the State [La Cuarta Revolución: La Carrera Global por Reinventar al Estado… lo pueden conseguir en Amazon y no sé si ya se tradujo al español]: “La focalización está en reducir los tiempos de espera y en incrementar el rendimiento (en inglés: throughput), que también tiene la ventaja adicional de reducir el número de enfermedades que son objeto de contagio en hospitales.” (P. 172).

En Suecia la información estadística de los hospitales es muy abundante y pública: cosas como las tasas de operaciones exitosas, lo cual incentiva la competencia entre ellos. Al hospital St. Göran le ha ido tan bien -así como a la nación sueca- que en el 2001, el Consejo del Condado de Estocolmo decidió ampliar el contrato con Capio hasta el 2021. Se considera que el sistema de salud sueco, en donde el St. Göran es un ejemplo de las nuevas políticas estatales, "se puede decir que es el más eficiente del mundo de naciones ricas.  La duración de estadía en un hospital en Suecia es de 4.5 días, en comparación con 5.2 días en Francia y 7.5 días en Alemania.” 

En segundo lugar, en Costa Rica hemos ido logrando algo similar, cual es la existencia de una serie de EBAIS que son administrados privadamente, sujetos a los lineamientos contractuales con la Caja Costarricense del Seguro Social, que es la que con el contrato define las políticas que deben cumplir. El mejor servicio ha sido evidente para muchos de los usuarios que los comparan con el que previamente tenían, cuando los EBAIS eran de plena propiedad y ejecución de parte de la Caja. Pero, ¡qué mejor que lo que indica un informe reciente del periódico La Nación del 11 de enero del 2016, bajo el encabezado “Costo de Ebáis de CCSS duplica el de cooperativas: Entidad admite que salarios más altos disparan gastos de operación.”! El estudio hecho por la Gerencia Médica de la Caja en agosto del año pasado, titulado, “Evaluación de costos, desempeño y cobertura general de las áreas de salud administradas por terceros (13 empresas privadas, entre ellas, cooperativas) versus referentes institucionales (6 de la Caja),” llega conclusiones muy importantes, algunas de las cual transcribo: “Los Ebáis (sic) de la Caja tienen una cobertura promedio del 36% de la población meta, mientras que en las cooperativas (empresas privadas) es del 50%... (aquellos; los de la Caja) tienen un indicador de desempeño inferior a los Ebáis en manos de terceros… El análisis de la Caja determinó que 11 áreas de salud administradas por terceros estuvieron calificadas entre los 15 sectores de atención a pacientes más eficientes del país en el 2014….”

Creo que eso es una indicación clara y definitiva de la eficiencia con la cual la empresa privada puede relativamente manejar mejor, los recursos públicos destinados a la salud de la ciudadanía.  

Por ello, expreso mi planteamiento para que la Caja haga el siguiente experimento, con base en los ejemplos del hospital St. Göran de Suecia y de los Ebáis administrados privadamente en Costa Rica.  Que llegue a un acuerdo con algún hospital privado del país, para que a éste lleguen pacientes de la Caja; no se les cobre por los servicios, más que un monto fijo y bajo para evitar los abusos, y que los privados sean quienes lo administren, sujetos a los lineamientos y principios contractuales a que lleguen de acuerdo con hospital. Yo esperaría como resultados una mayor satisfacción de los ciudadanos que somos partícipes del servicio médico de la Caja, reducción significativas de los costos, mejores procedimientos o desempeño en factores de interés y, por supuesto, sujeto a una evaluación constante de lo que tal vez signifique una reforma sustancial positiva de los servicios de salud de la seguridad social del país. Obviamente, nuestra Caja haría bien en obtener una invitación del gobierno sueco para que vayan allá los funcionarios pertinentes y observen in situ cómo es que está funcionado el hospital St. Göran y cuáles son los arreglos institucionalmente hechos que han garantizado su éxito. Me atrevo a afirmar que ésta visita sí sería muy productiva por lo que podemos aprender al respecto.  

Jorge Corrales Quesada

Viernes de Recomendación

En el siguiente video, el comentarista John Stossel analiza el tema de los servicios de salud de un país ¿Deberían estar en manos del Estado o se debería permitir que funcionen como cualquier otro bien o servicio en el libre mercado?

Jumanji empresarial: en defensa de la clase media

Sigo esperando el día que los políticos acaben de una buena vez con su discurso recurrente y poco creíble de lucha contra la pobreza, sobre todo porque muchas de las ideas que insisten en proponer no solo terminan siendo ineficaces para convertir a los pobres en agentes económicos dinámicos y autosuficientes, sino que la mayoría de las políticas populistas destinadas a erradicar la pobreza terminan afectando negativamente a la clase media, condenándola a una gris mediocridad al eliminar su libertad de elección e imponerle tributos exagerados que desincentivan su desarrollo. Sería más razonable, y menos "populista", hablar del fortalecimiento y expansión de la clase media por la vía de un aumento de sus posibilidades de elección en temas como educación y servicios de salud, y también en aquello que tiene que ver con esquemas tributarios y ofertas financieras que promuevan la formación de un patrimonio familiar sólido.

No es que debamos olvidarnos de los pobres; es que sabemos que la pobreza tiende a comportarse como el agua: se encauza hacia las zonas de baja presión. Es decir que, si se continúa con la práctica de dar bonos y soluciones pedestres, aunque cómodas, la pobreza -tal como el agua-quedará estancada. En el caso de la clase media, el peligro es que si no se le baja la presión en que está inmersa, podría pasar de forma explosiva a las lagunas de pobreza, subordinada a la prestación de los servicios estatales y a las asistencias deficientes. La clase media en Costa Rica, por ejemplo, tributa y paga cargas sociales más allá de los servicios que recibe a cambio, obligándosela a pagar extras por escuelas privadas y servicios de salud acordes con sus expectativas. Este fenómeno genera un círculo vicioso de sostenimiento de los servicios públicos por una clase social que no solo no crece económicamente, sino que tiende a reducirse, disminuyendo a la vez la proyección de ingresos al Estado.

La solución a este problema puede hallarse en una estrategia de mediano y largo plazo que busque mejorar la oferta de servicios, como educación y salud, por medio de esquemas que estimulen la competencia y diversidad de la oferta. Se podría promover aún más la creación de las escuelas y colegios privados, donde el Estado aporte el subsidio directamente al estudiante vía “vouchers”. Los maestros serían remunerados a partir de su salario base y bonificados por la institución de acuerdo con su rendimiento. Las familias, en tal caso, tendrían el derecho a escoger entre instituciones sin limitación geográfica y tomarían en cuenta factores como índices de calidad del servicio educativo y calidad de la infraestructura.

En lo que concierne a los servicios de salud, existen muchas formas de flexibilizar la oferta, además de mejorar la calidad de la atención médica. En lugar de expandir la cobertura de los Ebais, que en muchos aspectos sufren las mismas deficiencias que las clínicas de la Caja, sería posible idear un sistema en que el paciente pueda recurrir a la consulta privada, cubriendo la Caja una parte del costo de las consultas y, en caso de hospitalización, el médico podría ingresar al paciente a los hospitales públicos o mantenerlo bajo atención privada, solicitando asimismo que se le reconozca al paciente una parte del costo. Claro está que la solución final podría ser, un cambio total hacia la cotización voluntaria al sistema de la CCSS, como parte de una serie de opciones públicas y privadas a las que tenga acceso el ciudadano.

En el nivel financiero, la mayor injusticia que se está cometiendo es la de forzar a la clase media a cotizar a un sistema de pensiones totalmente obsoleto y que, a la hora de pensionarse, no refleja el monto real de lo que se cotizó durante tanto tiempo. La inexistencia de una relación entre aportes y beneficios (reciprocidad),han configurado una fuente de poder discrecional que abrió completamente las puertas a la demagogia y la injusticia. Por último, el poco acceso a fuentes de financiamiento a largo plazo y con costos financieros y de intermediación razonables, está limitando las opciones de vivienda y emprendedurismo, incidiendo en otros sectores y en el resto de nuestra sociedad.

El discurso de los políticos a nivel impositivo es igualmente hipócrita, y así ha quedado demostrado con la aprobación reciente de un paquete fiscal que atenta en contra del bienestar de la clase media, al recetarle un triple ataque a sus bolsillo; sumándole a las ya altas cargas sociales e impuestos directos que tienen que pagar, nada más y nada menos, que un IVA depredador.

Es inminente que en Costa Rica tomemos una decisión de si queremos una clase media fuerte y dinámica o una pobreza generalizada como es el caso de otros países latinoamericanos. La respuesta es tan obvia que no debería ser necesario tener que escribir sobre el tema; sin embargo, casi todas las soluciones a problemas relevantes tienen esta característica-la muy apetecida lógica-.

Andrés Pozuelo Arce